記載漏れがないように、最後によくご確認ください。

特に、電話番号・メールアドレスに記入漏れがございますと、有事の場合、こちらからの連絡が不可能となってしまうため、ご注意ください。

※ご加入希望日は「最短翌日」となります。

お申込確認後、必ず、当組合より電話、またはメールでの連絡を差し上げます。

万が一、連絡がなかった場合、電話番号、またはメールアドレスに記入ミスがある可能性がございますので、お手数ですが、もう一度、このフォームよりご連絡いただきたく存じます。

(*) は必須項目です。